Stłuszczenie wątroby, czyli potoczna nazwa najpopularniejszej choroby wątroby, znanej jako niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, dotyka około 25-30% osób dorosłych na świecie. Szacuje się, że aktualnie także co 10. dziecko ma stłuszczoną wątrobę. Dane te są szokujące. Choroba rozwija się najczęściej “po cichu”, ponieważ nie daje zwykle objawów, a te, które mogą być odczuwane, są niespecyficzne.

Jeśli podejrzewasz stłuszczenie wątroby u siebie lub osoby bliskiej – ten artykuł bardzo Ci pomoże zrozumieć, czym jest stłuszczenie wątroby i jak powstaje. W kolejnych artykułach przeczytasz o diagnostyce i rozpoznawaniu stłuszczenia wątroby, a także leczeniu farmakologicznym i niefarmakologicznym (zmianie stylu życia, diecie, suplementacji). Przybliżę również temat szalenie ważnej roli mikrobioty jelitowej w rozwoju stłuszczenia i jej wpływie na rokowania choroby.

Cały cykl artykułów o stłuszczeniu wątroby wg kolejności czytania znajdziesz poniżej. Wystarczy kliknąć link.

STŁUSZCZENIE WĄTROBY – ZACZNIJMY OD PODSTAW

Stłuszczenie wątroby to nazwa potoczna, używana najczęściej w odniesieniu do niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD, z ang. non alcoholic fatty liver disease). Stłuszczeniu ulega także wątroba w przypadku nadmiernego spożycia alkoholu, ale tu już mówimy o alkoholowym stłuszczeniu wątroby.

W tym artykule piszę o NAFLD u osób dorosłych, ale występuje ono także u dzieci i młodzieży, a odsetek diagnoz w tej grupie wiekowej rośnie wraz z rozwojem nadwagi oraz otyłości. Aktualne dane wskazują, że co 10. dziecko ma stłuszczoną wątrobę!

Warto też dodać, że w przypadku niealkoholowego stłuszczenia wątroby leczenie jest znacznie bardziej skomplikowane niż w przypadku alkoholowego stłuszczenia (zależy jednak od stadium choroby), w którym zaprzestanie spożycia alkoholu cofa chorobę, jeśli nie doszło do zaawansowanego włóknienia narządu.

STŁUSZCZENIE WĄTROBY, CZYLI KILKA SŁÓW O NOMENKLATURZE

Na potrzeby tego artykułu stosuję różne skróty, odwołujące się do tej samej choroby. Używam skrótów NAFLD/MAFLD oraz nazw niealkoholowe stłuszczenie wątroby/niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątrobowy, ponieważ tak najczęściej funkcjonują one w świadomości pacjentów. Te terminy są też używane przez większość lekarzy.

W 2020 r. NAFLD zmieniło nazwę na MAFLD (ang. metabolic dysfunction-associated fatty liver disease), czyli choroba stłuszczeniowa wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną, a w ostatnich miesiącach nazwa ta została ponownie zmieniona.

Tym razem na MASLD (ang. metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease), co zdaje się być tłumaczone na język polski albo tak samo jak MAFLD albo jako włóknienie wątroby w chorobie wątroby związanej z zaburzeniami metabolicznymi.🥲 Można się spocić od samego pisania, a co dopiero wymawiania tych nazw 🙂

W praktyce, czytając różne artykuły naukowe w języku polskim, MASLD nadal jest tłumaczony jak MAFLD, czyli z użyciem słowa “stłuszczeniowa”, a to dlatego, że słowo “steatotic” w języku polskim nie ma odpowiednika i oznacza “stłuszczenie”. Dlatego właśnie, oprócz stosowania w artykule akronimu NAFLD, używam naprzemiennie z nim MAFLD.

Skąd te zmiany w nazewnictwie?

Częściowo z powodu chęci lepszego oddania w nazwie z czym wiąże się choroba i jaka jest jej główna przyczyna, a z drugiej strony z powodu chęci uniknięcia stygmatyzacji osób chorych. W języku angielskim “fat” oznacza tłuszcz, ale też “osobę grubą”, a używanie w nazwie słowa “alkohol” może sugerować, mimo wszystko, jego nadużywanie u osób, które tego nie robią.

To przyczynia się m.in. do odczuwania wstydu przez takie osoby w wielu sytuacjach około zdrowotnych, np. podczas wizyt lekarskich, zbierania danych o chorobach przez potencjalnego ubezpieczyciela itd. Aby uniknąć niepotrzebnej stygmatyzacji, słowa te zostały zastąpione, jak wspomniałam, wyrazem “steatotic”.

Piszę o zmianach w nomenklaturze, ponieważ prawidłowe nazewnictwo od kilku miesięcy to MASLD i teoretycznie tego określenia powinnam używać w całym artykule, aleeee…. Nie przyjęło się jednak ono z jakimś dużym entuzjazmem w środowisku medycznym, które preferuje skrót MAFLD lub ponad 40-letnie już określenie – NAFLD.

Warto jednak wiedzieć, że te skróty z grubsza dla przeciętnego Kowalskiego oznaczają to samo, czyli stłuszczenie wątroby niezwiązane z nadmiernym spożyciem alkoholu. Znajomość ich ułatwi Ci zrozumienie lekarza lub skrótów stosowanych w opisach badań.

Ufff. Mamy za sobą nomenklaturę, przejdźmy do liczb. 🙂

MAFLD – EPIDEMIOLOGIA

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD), nazywana też MAFLD, czyli stłuszczeniowa choroba wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną, jest najczęściej występującą chorobą wątroby na świecie i – jak nazwa – wskazuje, o czym wspominałam wcześniej, nie jest związana z nadużywaniem alkoholu.

MAFLD dotyka, wg metaanalizy 86 badań z 22 krajów:

ok. 30% Europejczyków,
ponad 40% populacji Ameryki Północnej i Południowej,
30% populacji Azji,
i około 13,5% Afryki.

Szacuje się, że w populacji globalnej MAFLD dotyka 25-30% osób dorosłych.

Niech przemówi zatem obraz, by lepiej pokazać skalę zjawiska. Wyobraź sobie pokój, w którym przebywa 10 osób dorosłych. Statystycznie w tym pokoju 2 lub 3 osoby mają MAFLD (często o tym nie wiedząc). To naprawdę dużo, jak na chorobę, o której niemal się nie mówi, nie wspominając o zaniedbaniach w zakresie jej diagnozowania i braku badań przesiewowych w postaci ogólnopolskiego programu profilaktyki wykrywania stłuszczenia wątroby.

Kto najczęściej choruje?

Z danych naukowych wynika, że częściej chorują mężczyźni (38,5% vs. 31,1%), a zachorowalność wzrasta wraz z wiekiem, dochodząc do prawie 44% u osób powyżej 60 roku życia. Niestety w przypadku kobiet zachorowalność może być związana ze statusem hormonalnym – tak przynajmniej sugerują dostępne dane naukowe. Przed menopauzą choruje około 6% kobiet, w czasie okresu menopauzalnego ok. 17%, a po menopauzie aż 30%.

Zachorowalność na MAFLD jest także bardzo mocno związana z masą ciała pacjentów. MAFLD występuje wg szacunków u:

- 0,1% pacjentów z niedowagą,
- 4% pacjentów w prawidłową masą ciała,
- 27,4% pacjentów z nadwagą,
- 59,8% pacjentów z otyłością.

Dane zebrane wśród ponad 2,5 miliona pacjentów z nadwagą i otyłością wskazują, że MAFLD występuje średnio u 50,7% z nich.

U mężczyzn 59%, u kobiet 47,5%.

Znając te dane, można niestety przyjąć, że mając nadwagę lub otyłość, niemal na pewno po jakimś czasie rozwinie się stłuszczenie wątroby. Spotkałam się z sytuacją, kiedy lekarz pacjentce – bez pogłębionej diagnostyki – powiedział: “z badań laboratoryjnych wynika, że ma Pani NAFLD”. Co oczywiście nie powinno mieć miejsca, bo diagnostyka jest szersza, ale niektórym lekarzom brakuje empatii w komunikacji z pacjentem. Nadmierne straszenie i zakładanie czegoś na “zaś” nie sprzyja wsparciu i współpracy z pacjentem.

źródło: Stłuszczeniowa choroba wątroby a ryzyko sercowo-naczyniowe. Opinia ekspertów Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Zeszyty edukacyjne. Kardiologia Polska 6/2022

LEAN MAFLD

W literaturze naukowej wspomina się jednak, że stłuszczenie wątroby jest chorobą niedoszacowaną. W związku z jej początkowym, niedającym niemal objawów przebiegiem często diagnoza jest powiązana z wykonywaniem USG jamy brzusznej z innych przyczyn.

Niedoszacowanie MAFLD jest szczególnie duże w przypadku pacjentów o prawidłowej masie ciała. Taki typ MAFLD określa się jako lean MAFLD, co oznacza “szczupły typ MAFLD”.

W metaanalizie badań, przeprowadzonych na grupie 10,5 mln osób, wśród pacjentów zdiagnozowanych w kierunku MAFLD aż 19,2% stanowiły osoby szczupłe, czyli około ⅕ z nich. Ważna jest edukacja w tym zakresie, ponieważ potocznie mówi się, że stłuszczenie wątroby dotyka jedynie osoby otyłe. A nie jest to prawda.

Zjawisko niedoszacowania stłuszczenia wątroby u osób szczupłych ma charakter globalny i wg ekspertów szalenie ważne jest zwracanie uwagi na potencjalne dotknięte chorobą osoby szczupłe, bez cukrzycy typu 2, ponieważ stłuszczenie wątroby dwukrotnie zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych.

Według ekspertów wczesne wykrycie stłuszczenia wątroby pomogłoby lepiej identyfikować pacjentów o zwiększonym ryzyku chorób serca i objąć ich programem profilaktycznym lub leczniczym. Szczególną uwagę zwróciłabym tutaj na szczupłe kobiety z zespołem policystycznych jajników, ponieważ PCOS jest czynnikiem ryzyka MAFLD. Niestety kobiety z PCOS, niezależnie od masy ciała, mają zwiększone ryzyko stłuszczenia, w literaturze mówi się, że leczenie go jest u takich kobiet utrudnione.

Więcej o tym, jak diagnozować NAFLD, czyli stłuszczenie wątroby, na co szczególnie zwrócić uwagę, przeczytasz w kolejnej części artykułu o diagnostyce i rozpoznaniu stłuszczeniowej choroby wątroby.

NAFLD – CO TO ZA CHOROBA

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD), czyli stłuszczeniowa choroba wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną (MAFLD), objawia się zmianami histopatologicznymi związanymi z otłuszczeniem tego narządu. Mówiąc prosto, tłuszcz gromadzi się w wątrobie, a nie powinien.

1. stopień stłuszczenia wątroby MAFLD diagnozuje się w momencie, kiedy obecność wakuoli tłuszczu widoczna jest w około 5% hepatocytów.
2. stopień stłuszczenia obserwuje się w nacieczeniu tłuszczem od 33% do 66% hepatocytów.
3. stopień stłuszczenia to obecność stłuszczenia hepatocytów w więcej niż 66%.

Postać przewlekła choroby, czyli niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH), prowadzi do włóknienia narządu, czyli de facto jego bliznowacenia, a następnie marskości. Konsekwencje są bardzo poważne.

Zmiany patologiczne wątroby mają swoje reperkusje nie tylko w obrębie tego narządu, ale w w całym organizmie. Stąd problemy z wątrobą zwiększają ryzyko wielu innych chorób, w tym:

chorób sercowo-naczyniowych (to nadal najczęstszy powód zgonów w Polsce),
otyłości (u osób z prawidłową masą ciała lub nadwagą w momencie rozpoznania),
udaru mózgu
i cukrzycy typu 2.

W metaanalizie, przeprowadzonej na ponad 40 milionach pacjentów, wykazano, że ryzyko wystąpienia schorzeń sercowo-naczyniowych u osób z NAFLD wzrasta dwukrotnie w stosunku do osób, u których ono nie występuje.

Zwłóknienie wątroby i jej marskość są najczęstszą przyczyną transplantacji wątroby oraz raka wątrobowokomórkowego.

Szacuje się, że nawet 15-20% pacjentów z NASH w ciągu 10-20 lat rozwinie marskość wątroby!!!

To niewiarygodnie alarmujące dane, szczególnie że o MAFLD, czyli chorobie stłuszczeniowej wątroby związaną z dysfunkcją metaboliczną, mówi się tak mało. Jednocześnie na jej leczenie w 2017 roku z budżetu Państwa uciekło bagatela – 27 miliony złotych!!!

Podsumowując, mówiąc najprostszym językiem, NASH, czyli niealkoholowe stłuszczeniowe ZAPALENIE wątroby to kolejne stadium NAFLD/MAFLD. Najpierw rozwija się stłuszczenie proste, a następnie przechodzi ono w zapalenie – dużo groźniejsze, poważniejsze i w – zależności od stadium włóknienia narządu – możliwe lub niemożliwe do cofnięcia poprzez m.in. interwencje w zakresie stylu życia i diety.

Są jednak dobre wiadomości. 🙂

Jak wspomniałam, MAFLD w 1. i 2. stadium można całkowicie wycofać i cieszyć się zdrową wątrobą.

Stadium 3. to już etap zaawansowanego włóknienia wątroby, a stadium 4. to marskość wątroby.

W badaniu Shira Zelber-Sagi i wsp. wykazano, że redukcja masy ciała o 2,7-5 kg u osób ze zdiagnozowanym NAFLD już przynosiła ogromnie korzystne rezultaty. Co ciekawe, zmniejszenie masy ciała o 5% u 75% pacjentów powodowało remisję choroby. Badanie trwało 7 lat, a osoby które rozwinęły NAFLD były tymi, które rozwinęły także insulinooporność, a ich masa ciała się zwiększyła w porównaniu z pozostałymi badanymi.

Rola insulinooporności w stłuszczeniu wątroby jest ogromna, a insulinooporność, którą niedawno wyśmiewano ze względu na “modę”, jest niezależnym czynnikiem rozwoju stłuszczenia wątroby. Zaopiekowanie dietetyczne tego zaburzenia metabolicznego jest więc w dietoterapii NAFLD/MAFLD szalenie ważne.

STŁUSZCZENIE WĄTROBY – OBJAWY

Wątroba jest narządem, który nie jest unerwiony nerwami czuciowymi, co oznacza, że sama w sobie nie może boleć. To co czasem boli osoby ze stłuszczoną wątrobą to tkanki okalające, które naciskają na nerwy w okolicach wątroby. MAFLD niestety najczęściej przebiega bezobjawowo.

Jeśli pacjenci zgłaszają jakieś objawy, to są one zwykle niespecyficzne i mogą dotyczyć wielu chorób lub typowych dolegliwości, w którymi zmaga się masa osób m.in:

osłabienie,
zmęczenie,
ewentualnie dyskomfort w prawym podżebrzu.

W retrospektywnym badaniu RESTORE pacjenci ze zdiagnozowanym MAFLD zgłaszali także objawy brzuszne i aż 41% z nich miało problemy ze snem. 64% wymieniało zmęczenie. Zwykle pacjenci Ci mają obniżoną jakość życia, ale nie wiążą jej z chorobą.

Choroby wątroby dają też bardzo dużo innych objawów, które są mało uchwytne i mogą być też przyczyną innych problemów np. siniaki. O wielu takich sygnałach, które potencjalnie wysyła wątroba, przeczytasz w poniższym artykule.

⇒ Zaskakujące objawy chorej wątroby – sprawdź czy je masz

STŁUSZCZENIE WĄTROBY – JAK POWSTAJE?

No dobrze, ale jak w ogóle powstaje stłuszczenie wątroby i co dokładnie się do niego przyczynia?

Oczywiście nadmierne spożycie alkoholu, powyżej 20 g/dobę, jest bezpośrednim czynnikiem rozwoju stłuszczenia wątroby. Co jednak, jeśli nie pijesz alkoholu lub pojawia się on naprawdę w Twojej diecie od wielkiego święta?

Jest wiele czynników, które sprawiają, że dochodzi do stłuszczenia wątroby. Jednym z najlepiej poznanych i udokumentowanych jest choroba otyłościowa, a wraz z nią często wiążąca się:

nieprawidłowa dieta,

niska aktywność ruchowa,

nieprawidłowy styl życia.

Wszystkie z powyższych wpływają na nieprawidłową pracę wątroby, a nadmierna tkanka tłuszczowa, jako narząd metabolicznie czynny, dodatkowo ją obciąża. Produkuje cytokiny prozapalne, tłumi działanie korzystnych adipokin i prowadzi do powstania wspomnianej wcześniej insulinooporności i hiperinsulinemii. To dodatkowo wpływa na zwiększoną podaż kwasów tłuszczowych do hepatocytów, czyli komórek wątroby.

W patogenezie stłuszczenia wątroby biorą też udział jelita, a dokładnie mikrobiota jelitowa. Współwystępujące z MAFLD dysbioza jelitowa oraz rozszczelnienie bariery jelitowej pogłębiają stan zapalny, stres oksydacyjny i progresję choroby, a także “dokładają” ogrom pracy wątrobie, której zadaniem jest radzenie sobie z dostającymi się do niej m.in. toksynami środowiskowymi.

HIPOTEZA “DWÓCH UDERZEŃ”, A MOŻE “WIELU UDERZEŃ”?

Progresja NAFLD do NASH, czyli postaci przewlekłej o charakterze zapalnym, przez lata była powiązana z tzw. “ hipotezą dwóch uderzeń”.

Zakładała ona, że wzrost w adipocytach wolnych kwasów tłuszczowych i zmniejszenie ich utleniania w wątrobie prowadzi do ich nagromadzenia w tym narządzie. To pierwsze uderzenie w wątrobę, prowadzące do jej stłuszczenia.

Drugim uderzeniem jest to, co dzieje się w konsekwencji pierwszego uderzenia, czyli wzrost produkcji cytokin prozapalnych oraz nadmierny, silny stres oksydacyjny, które prowadzą do uszkodzenia komórek wątroby.

Obecnie przyjmuje się, że “hipoteza dwóch uderzeń” nie wyjaśnia złożoności progresji NAFLD do NASH i znacznie ją upraszcza.

Badacze przychylają się do hipotezy “wielu trafień”, ponieważ stłuszczenie wątroby jest wynikiem bardzo wielu interakcji. Obejmuje ona:

dietę,
metabolizm,
predyspozycje genetyczne,
środowisko zapalne,
mikrobiotę jelitową,
a także zmiany środowiskowe, w tym zanieczyszczenie środowiska.

Opublikowane w 2023 r. praca przez Han X i wsp. udowodniła, że zanieczyszczenie środowiska wpływa na zwiększone ryzyko powstawania MAFLD. Nie powinno nas to dziwić. Wątroba jest naszą całodobową oczyszczalnią, głównym narządem detoksykującym.

W świecie pełnym zanieczyszczeń wody, powietrza i żywności ma masę pracy do wykonania, a przy braku wsparcia i szczególnej dbałości przestaje być wydolna.

JAKIE SĄ ZATEM CZYNNIKI RYZYKA ROZWOJU STŁUSZCZENIA WĄTROBY?

Zacznijmy od tych, które są najczęściej wymieniane w literaturze naukowej. Należą do nich:

- hiperglikemia i insulinooporność – dlaczego? Wzrost stężenia glukozy we krwi i jej nadmiar transportowany jest do wątroby, a ta musi coś z tym zrobić, czyli zamienia ją w tłuszcz, który gromadzi,
- otyłość (szczególnie brzuszna),
- stan pomenopauzalny,
- wysokie spożycie napojów i soków zawierających dużo fruktozy (częsty problem także u dzieci), a także cukru w postaci słodyczy, żelków, ciast, dodatku do herbaty/kawy itp.,
- dieta wysokotłuszczowa i wysokokaloryczna o dużym stopniu przetworzenia,
- niska aktywność fizyczna,
- predyspozycje genetyczne,
- cukrzyca typu 2,
- dyslipidemia (nieprawidłowe wartości i proporcje cholesterolu całkowitego, HDL, LDL i trójglicerydów we krwi),
- zespół policystycznych jajników (PCOS),
- zespół metaboliczny,
- nadciśnienie tętnicze,
- przebyte zapalenie wątroby typu C.

Źródło: https://journals.viamedica.pl/nadcisnienie_tetnicze_w_praktyce/article/view/90302/68962

Wymienia się także:

- bezdech senny,
- niedoczynność tarczycy!,
- łuszczycę,
- stosowanie niektórych leków, np. ibuprofenu, aspiryny, metotreksatu, kwasu walproinowego, amiodaronu (NAFLD jest jednak rzadko spowodowane bezpośrednio przez leki),
- usunięcie trzustki,
- niedoczynność przysadki mózgowej,
- hipogonadyzm,
- osteoporozę,
- ale też gwałtowne odchudzanie, skutkujące znaczną redukcją masy ciała w krótkim czasie.

Myślę, że warto dodać także w tym miejscu informację o tym, że wątroba, by spełniać swoje funkcje i pracować prawidłowo, potrzebuje wielu składników odżywczych. Bez nich odpowiednie fazy detoksu wątrobowego nie przebiegają prawidłowo.

Dlatego uważam, że pośrednim czynnikiem ryzyka rozwinięcia stłuszczenia wątroby będzie nisko odżywcza dieta (szczególnie ważny czynnik u osób szczupłych). Pisałam o tym w artykule dotyczącym osi jelito-wątroba, z którego możesz dowiedzieć się wielu uzupełniających informacji o roli wątroby dla naszego zdrowia, prawidłowej mikrobiocie jelitowej i detoksykacji. Zachęcam do zapoznania się z nim.

Innym, wymienianym w literaturze czynnikiem dietetycznym, sprzyjającym rozwojowi stłuszczenia wątroby, jest wysokie spożycie soli, które też wiąże się z powstawaniem nadciśnienia tętniczego.

Wysokie spożycie soli to nie tylko dosalanie potraw, ale też jedzenie produktów wysokoprzetworzonych, które są bardzo słone: chipsy, chrupki, paluszki, krakersy, zupy w proszku i sosy, produkty wędzone, fast foody, gotowe dania, wędliny, produkty wegańskie o niskiej jakości. Mówi się o tym, że to nie dosalanie potraw na stole jest głównym problemem, ale właśnie spożycie produktów, które zawierają jej bardzo dużo.

Sól w nadmiarze wpływa na dysregulację osi renina-angiotensyna, co powoduje w uproszczeniu zapalenie, a następnie włóknienie wątroby.

PODSUMOWANIE – STŁUSZCZENIE WĄTROBY

Stłuszczenie wątroby to realny problem zdrowotny na świecie i dotyczy znacznie większej liczby osób niż mówią dane naukowe. Wątroba może być stłuszczona, a my możemy nie mieć o tym pojęcia. Wątroba nie boli, nie daje dolegliwości, łatwo jest więc przeoczyć moment, w którym stłuszczenie proste – całkowicie odwracalne prostymi i bezkosztowymi metodami – może przejść w postać przewlekłą. W kolejnych artykułach dowiesz się o diagnostyce i rozpoznaniu choroby stłuszczeniowej wątroby, a następnie leczeniu, w tym diecie, i roli mikrobioty jelitowej oraz probiotykoterapii wspierającej zdrowie tego narządu.

BIBLIOGRAFIA

Artykuł powstał we współpracy z marką Sanprobi.

Stłuszczenie wątroby – jak się rozwija, kogo dotyczy, jakie są czynniki ryzyka